In werklikheid is SOAP -rekords 'n hulpmiddel wat gesondheidswerkers gebruik om mediese rekords van pasiënte op te neem en ander mediese personeel in te lig, indien nodig. In die besonder is daar verskeie afdelings wat in die SOAP -rekord ingevul moet word, naamlik die subjektiewe (S), objektiewe (O), assessering (A) en beplanning (P) afdelings. Omdat latere SOAP -rekords van die een mediese beroep na die ander oorgedra word, moet u 'n duidelike en eenvoudige taal gebruik wanneer u dit invul. Deur akkurate inligting te verskaf oor die diagnose en gesondheidstoestand van die pasiënt, sal u die pasiënt ongetwyfeld help om die beste mediese behandeling te kry!
Stap
Deel 1 van 5: Vul die subjektiewe deel in
Stap 1. Vra die pasiënt se simptome
Vra die pasiënt om hul klagtes te deel sodat u die simptome kan identifiseer wat hy ervaar. Ontdek inligting oor die hoofklag van die pasiënt en plaas dit onmiddellik bo -aan die seeprekord. Die hoofklagte van die pasiënt of hoofklag (BK) kan ander mediese personeel help om die uiteensetting van die toestand van die pasiënt wat in die SOAP -verslag opgesom is, te ontleed.
- In die Subjektiewe gedeelte van die SOAP -aantekeninge moet u die verskillende simptome wat die pasiënt ondervind, neerskryf en alle vorme van behandeling wat die pasiënt opgedoen het.
- Sommige van die algemene mediese probleme wat pasiënte ondervind, is pyn op die bors, verminderde eetlus en kortasem.
- As u wil, kan u ook die pasiënt se familielid of familielid vir meer inligting vra.
Wenk:
As die pasiënt oor verskeie simptome gelyktydig kla, moet u meer let op die simptoom wat die mees gedetailleerde beskrywing het om hul hoofklagte te identifiseer.
Stap 2. Gebruik die akroniem OLDCHARTS om nuttige inligting van pasiënte te kry
In die internasionale mediese wêreld is OLDCHARTS 'n geheue stelsel wat deur mediese personeel gebruik word om vrae te onthou wat aan pasiënte gestel moet word. Nadat u die kernvrae wat in OLDCHARTS saamgevat is, gestel het, skryf die pasiënt se antwoorde neer sodat SOAP -rekords beter bestuur kan word. Spesifiek is OLDCHARTS 'n akroniem vir:
- Aanvang: Wanneer het die pasiënt die eerste keer die hoofklagte gevoel?
- Plek: Waar is die hoofklag van die pasiënt?
- Duur: Hoe lank voel die pasiënt die hoofklag?
- Karakterisering: Hoe sou die pasiënt sy hoofklag beskryf?
- Versagtende of verswarende faktore: Is daar faktore wat die pasiënt se hoofklag verbeter of vererger?
- Bestraling: Kom die pasiënt se hoofklag slegs op 'n stadium voor, of kom dit kort -kort voor?
- Tydelike patrone: Kom die hoofklagtes altyd op spesifieke tye voor?
- Ernst: Wat is die grootste klagskaal van die pasiënt op 'n skaal van 1-10 (10 is die ergste)?
Stap 3. Sluit die pasiënt se familiegeskiedenis en/of mediese geskiedenis in
Vra of daar 'n mediese of chirurgiese geskiedenis in die pasiënt se familie is. Indien wel, moet u die datum van die diagnose van die pasiënt en/of die naam van die dokter wat die operatiewe prosedure uitgevoer het, insluit. Identifiseer dan ook of die pasiënt se familie 'n soortgelyke toestand het om die moontlikheid van genetiese probleme te bevestig of uit te skakel.
Maak seker dat u slegs besonderhede bevat wat vir die pasiënt belangrik is. Met ander woorde, moenie 'n gedetailleerde familie -mediese geskiedenis van die pasiënt insluit as die inligting irrelevant is nie
Stap 4. Sluit die naam en/of tipe medikasie in wat die pasiënt tans neem
Vra of daar oor-die-toonbank of voorskrifmedisyne geneem word om hul hoofklag te behandel. Let op die naam van die geneesmiddel, die dosis van die geneesmiddel, hoe om die middel te neem en die frekwensie van die gebruik daarvan. As die pasiënt verskeie medisyne gebruik, skryf dit een vir een neer.
U kan byvoorbeeld skryf: Ibuprofen 200 mg elke 6 uur vir 3 dae oraal
Deel 2 van 5: Vul die doelwitte in
Stap 1. Teken die pasiënt se vitale tekens aan
Kontroleer die pasiënt se polsslag, asemhaling en liggaamstemperatuur en skryf die resultate in 'n seeprekord. As die resultaat hoër of laer is as die normale limiet, moet u seker maak dat die resultaat regtig akkuraat is. Onthou, die meting van vitale tekens moet met die korrekte metode gedoen word, sodat ander mediese personeel dit onmiddellik met net een kyk kan verstaan.
Die afdeling Doelwitte van die SOAP -rekord verwys na die data wat u meet en versamel van pasiënte
Stap 2. Skryf die verskillende inligting neer wat u uit die resultate van die fisiese ondersoek kry
Kyk veral na die gebied van die klagte van die pasiënt, sodat u die gedetailleerde veiligheidsresultate in die SOAP -rekord kan neerskryf. In plaas daarvan om die simptome van die pasiënt neer te skryf, soek na objektiewe tekens deur die fisiese ondersoekproses. Uiteindelik moet u seker maak dat die inhoud van u SOAP -aantekeninge regtig duidelik en netjies is, sodat ander mediese personeel nie verwar word tydens die lees daarvan nie.
Byvoorbeeld, in plaas van om 'buikpyn' te skryf, kan u 'pyn in die onderbuik skryf as die gebied ingedruk word'
Wenk:
Dit word aanbeveel dat u u waarnemings op 'n aparte vel neerskryf sodat die inhoud van die SOAP -rekord netjies en goed bestuur word.
Stap 3. Noem die resultate van spesiale ondersoeke wat die pasiënt uitgevoer het
Alhoewel dit regtig afhang van die erns van die klagte, moet u moontlik addisionele toetse doen, soos 'n röntgenondersoek of rekenaartomografie (CT-skandering). As die pasiënt addisionele ondersoeke ondergaan, moet u seker maak dat die resultate in die SOAP -rekord is, want dit kan die behandelingsproses later beïnvloed.
Heg die skanderingsresultate, sowel as foto's en/of pasiëntondersoekdata van die laboratorium, sodat ander mediese personeel dit ook kan sien
Deel 3 van 5: Vul die assesseringsafdeling in
Stap 1. Teken enige veranderinge aan in die pasiënt se mediese toestand
As die pasiënt met u geraadpleeg het, of as u 'n ander mediese beroep gesien het, is die kans goed dat daar reeds SOAP -rekords bestaan wat hul mediese geskiedenis opneem. U volgende taak is om veranderinge in die pasiënt se mediese klagtes te identifiseer, en let dan op die negatiewe of positiewe gevolge van die vorige behandelingsmetodes van die pasiënt.
Byvoorbeeld, as die pasiënt voorheen 'n voorskrif vir antibiotika ontvang het, let op die vermindering van swelling wat die pasiënt ervaar
Stap 2. Noem die pasiënt se mediese probleme in volgorde van betekenis
As die pasiënt verskeie klagtes tegelyk het, probeer om dit in volgorde van erns te lys, met die ernstigste klagte bo -aan die lys. As dit moeilik is om die ernstigste probleem te identifiseer, kan u die klagte aan die pasiënt vra wat die pasiënt die meeste pla.
Stap 3. Lys al die diagnoses wat u gemaak het
As u daarin slaag om een duidelike diagnose te vind, skryf dit onmiddellik neer onder die pasiënt se probleem. As elke probleem 'n ander oorsaak het, lys al die oorsake om die mees moontlike diagnose te soek. Lees dan weer die inligting wat u in die subjektiewe en objektiewe afdelings gelys het, om die mees waarskynlike oorsaak te bepaal.
As u probleme ondervind met die identifisering van die oorsaak, probeer om logiese bespiegelinge te maak op grond van al die data wat u gevind het
Wenk:
Indien moontlik, bepaal een diagnose wat verskeie probleme tegelyk dek. Gee ook 'n lys van verskillende mediese toestande wat met mekaar kan wissel.
Stap 4. Gee 'n lys van die redes vir die bepaling van elke diagnose, met verwysing na die inligting wat in die subjektiewe en objektiewe afdelings saamgevat is
As die pasiënt verskeie diagnoses op dieselfde tyd het, moet u nie vergeet om spesiale aantekeninge te gee as enige van die diagnoses teenstrydig voel nie.
Gee altyd 'n beskrywing van elke diagnose sodat ander mediese spesialiste die redes agter u besluit om 'n spesifieke behandelingsmetode te kies, ken
Deel 4 van 5: Vul die beplanningsafdeling in
Stap 1. Sluit inligting in oor alle vorme van ondersoek wat die pasiënt moet uitvoer
Lees die diagnose wat u in die afdeling Assessering van die SOAP-rekord geskryf het, weer en bepaal of verdere toetse nodig is om die diagnose te bevestig. Maak veral 'n lys van alle vorme van ondersoek wat ooreenstem met elke diagnose in volgorde van betekenis.
- U moet byvoorbeeld 'n computertomografie-prosedure of 'n röntgenondersoek ondergaan om die onderliggende oorsaak van die mediese probleem te bepaal.
- Gee inligting oor die stappe wat die pasiënt moet neem na 'n spesiale ondersoek, beide as die resultate positief of negatief is.
Stap 2. Skryf enige terapie of behandelingsmetode neer wat die pasiënt moet probeer
As u voel dat die pasiënt rehabilitasie nodig het, soos deur geestelike of fisiese terapie, moet u nie vergeet om hierdie inligting in te sluit nie. Aan die ander kant, as die pasiënt slegs die medisyne wat deur die dokter voorgeskryf is, hoef te neem, moet u eenvoudig die tipe medikasie wat benodig word, saam met die dosis en duur van die behandeling, noem.
Soms moet chirurgiese prosedures uitgevoer word as die toestand van die pasiënt ernstig genoeg is
Stap 3. Sluit indien nodig 'n verwysing in vir konsultasie met 'n spesialis
As die tipe behandeling of behandeling wat die pasiënt benodig nie in ooreenstemming is met u kennisveld nie, moet u 'n verwysing na 'n spesialis -dokter insluit wat die pasiënt moet besoek. Beveel veral die naam van die toepaslike spesialis vir elke diagnose aan, as 'n spesifieke oorsaak nie geïdentifiseer is nie, sodat die pasiënt weet waarna hy moet gaan.
Deel 5 van 5: Stel die SOAP Record Format in
Stap 1. Noem die pasiënt se ouderdom, geslag en klagtes aan die begin van die nota
Maak heel bo -aan die SOAP -rekord 'n lys van die pasiënt se ouderdom en geslag, gevolg deur die mediese klagte. Op hierdie manier hoef ander mediese spesialiste slegs een keer na u rekords te kyk om die pasiënt se mediese diagnose en moontlike behandeling te identifiseer.
U kan byvoorbeeld skryf: '45 -jarige vrou met pyn in die onderbuik' om 'n SEPP -nota oop te maak
Stap 2. Maak seker dat die volgorde van die inhoud in die SOAP -rekord korrek is
Dit beteken dat alle pasiëntinligting wat u ontvang, in 'n subjektiewe-objektiewe-assesserings-beplanningsformaat aangeteken moet word. Ander mediese personeel wat die nota lees, sal dus nie hul pad verloor nie. As u wil, kan u ook bulletpunte gebruik in plaas daarvan om notas in sinvorm te neem. Maak nie saak watter formaat u gebruik nie, maak seker dat die resultate duidelik, bondig en maklik leesbaar is.
Basies is daar geen reëls ten opsigte van die formaat of lengte van die inhoud nie, solank die volgorde van inhoud in SOAP-rekords subjektief-objektief-assesseringsbeplanning is
Wenk:
Maak seker dat alle mediese afkortings of jargon wat u gebruik, maklik verstaanbaar is vir lesers uit alle lewensterreine.
Stap 3. Skryf of tik SOAP notas in die formaat wat u werkplek benodig
Die meeste klinieke het 'n digitale rekordstelsel gebruik deur aanlynvorms te gebruik om die proses van die invul en verspreiding van SOAP-rekords te vereenvoudig. Daar is egter steeds plekke wat vereis dat werknemers handmatig SOAP -rekords moet skep. Maak seker dat u altyd die formaat volg wat u werkplek vereis om die resultate makliker te bestuur.
Wenke
Daar is eintlik geen lang of kort beperking op die skryf van SEPP -notas nie. Die belangrikste is dat die nota al die nodige inligting moet bevat en maklik leesbaar moet wees
Waarskuwing
- Organiseer alle afdelings in 'n SOAP -rekord om dit netjies en leesbaar te hou. Op hierdie manier sal ander mense nie verward wees as hulle die pasiënt se mediese rekord lees nie.
- Sodat ander nie deurmekaar raak as u u SOAP -aantekeninge lees nie, moenie te veel afkortings of akronieme daarin gebruik nie.
